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基礎疾患をお持ちの方の4回目新型コロナウイルスワクチン接種券発行申請について

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基礎疾患をお持ちの方の4回目新型コロナウイルスワクチン接種券の発行申請を受け付けています。
※3回目接種から5カ月を経過しないと4回目の接種はできません。
※60歳以上の方と18歳未満の方は申請できません。
※3回目接種から5カ月経過する前でも申請可能ですが、接種券の発送は3回目接種から5カ月を経過する日の2週間前を目途に送付致します。

本申請は下記(1)~(4)まですべて満たす方を対象としています。
(1)基礎疾患がある、または新型コロナウイルスワクチン感染症にかかった場合の重症化リスクが高いと医師に認められた方
(2)利尻富士町に住民票がある方
(3)18歳~59歳の方
(4)3回目の新型コロナウイルスワクチンを接種済である方
 ※対象外の方から申請いただいた場合、接種券の送付及び接種はできません。

基礎疾患を有する方の範囲は以下の通りです。
A.以下の病気や状態で、通院/入院している方

1.慢性の呼吸器の病気
2.慢性の心臓病(高血圧を含む)
3.慢性の腎臓病
4.慢性の肝臓病(肝硬変等)
5.インスリンや飲み薬で治療中の糖尿病又は他の病気を併発している糖尿病
6.血液の病気(ただし、鉄欠乏性貧血を除く。)
7.免疫の機能が低下する病気(治療中の悪性腫瘍を含む。)
8.ステロイドなど、免疫の機能を低下させる治療を受けている
9.免疫の異常に伴う神経疾患や神経筋疾患
10.神経疾患や神経筋疾患が原因で身体の機能が衰えた状態(呼吸障害等)
11.染色体異常
12.重症心身障害(重度の肢体不自由と重度の知的障害とが重複した状態)
13.睡眠時無呼吸症候群
14.重い精神疾患(精神疾患の治療のため入院している、精神障害者保健福祉手帳を所持している、又は自立支援医療(精神通院医療)で「重度かつ継続」に該当する場合)や知的障害(療育手帳を所持している場合)

B.基準(BMI30以上)を満たす肥満の方
*BMI30の目安:身長170㎝で体重約87㎏、身長160㎝で体重約77㎏。

※精神障害者保健福祉手帳又は療育手帳を所持している方については、通院又は入院をしていない場合も、基礎疾患のある方に該当します。

申請入力フォーム

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【生年月日】
 
(例)1940年1月1日
西暦
【電話番号】
 
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【住民票に記載の住所】
 


【3回目接種後に利尻富士町に転入された方(転入前の住所)】
 
3回目接種後に利尻富士町に転入された方のみご入力ください


【接種券の送付先住所】
 
※住民票に記載のある接種券を送付する場合は、ご入力不要です。住民票に記載のある住所以外へ接種券を送付する場合は、こちらにご入力ください。※住所の番地までご入力ください。
【該当する申請内容を選択してください】
 
【該当する申請内容を選択してください】

【基礎疾患Aを選択された方】
基礎疾患Aの上記一覧に当てはまる番号を選択してください 
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