利尻富士町長選挙並びに利尻富士町議会議員選挙

選挙公営（公費負担）届出等諸様式

＝＝＝＝＝　目　　　　　　次　＝＝＝＝＝

【参考・記載例】
選挙公営
（公費負担）
手引きページ

◆　契　約　書 【参考様式】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   　　　　　　配布部数
１　選挙運動用自動車運送契約書 　　                      　　　　 ２部  　  　　（P28）
２　選挙運動用自動車賃貸借契約書                                  ２部　 　　 　（P29）
３　選挙運動用自動車燃料供給契約書               　　　  　　　　 ２部     　　 （P30）
４　選挙運動用自動車運転手契約書　               　　　           ２部          （P31）
５　選挙運動用ビラ作成契約書　                                    ２部          （P32）
６　選挙運動用ポスター作成契約書　               　　　  　　　　 ２部          （P33）

◆　契約届出書　【様式第１号～様式第３号】
１　選挙運動用自動車の使用の契約届出書【様式第１号】              １部          （P35）
２　選挙運動用ビラ作成契約届出書【様式第２号】   　　　           １部 　　　　 （P36）
３　選挙運動用ポスター作成契約届出書【様式第３号】 　　  　　　　 １部          （P37）

◆　確認申請書　【様式第４号～様式第６号】
１　選挙運動用自動車燃料代確認申請書【様式第４号】　      　　　　１部          （P39）
２　選挙運動用ビラ作成枚数確認申請書【様式第５号】 　　           １部 　　　　 （P40）
３　選挙運動用ポスター作成枚数確認申請書【様式第６号】  　　　　  １部 　　　　 （P41）

◆　証 明 書　【様式第１０号（その１～その３）～様式第１２号】
１　選挙運動用自動車使用証明書（自動車）【様式第１０号（その１）】            １部 　　　　 （P47）
２　選挙運動用自動車使用証明書（燃料）【様式第１０号（その２）】  　　　　  １部 　　　　 （P48）
３　選挙運動用自動車使用証明書（運転手）【様式第１０号（その３）】            １部          （P49）
４　選挙運動用ビラ作成証明書【様式第１１号】 　　　　　  　　　　 １部 　　　　 （P50）
５　選挙運動用ポスター作成証明書【様式第１２号】 　　　  　　　　 １部          （P51）

◆　請求書・請求内訳書　【様式第１３号～様式第１５号及び（別紙）】
１　請求書（選挙運動用自動車の使用）【様式第１３号】            １部 　　　　 （P53）
２　請求内訳書（自動車運送契約）【（別紙）その１）】   　　　　 １部          （P54）
３　請求内訳書（⑴自動車の借入れ）【（別紙）その２）】            １部          （P55）
４　請求内訳書（⑵燃料代）【（別紙）その２）】   　　　　 １部          （P56）
５　請求内訳書（⑶運転手）【（別紙）その２）】            １部          （P57）
６　請求書（選挙運動用ビラの作成）【様式第１４号】   　　　　 １部 　　　　 （P58）
７　請求内訳書（選挙運動用ビラの作成）【（別紙）】            １部 　　　　 （P59）
８　請求書（選挙運動用ポスターの作成）【様式第１５号】   　　　　 １部 　　　　 （P60）
９　請求内訳書（選挙運動用ポスターの作成）【（別紙）】            １部          （P61）

印

収　入
印　紙

選挙運動用自動車運送契約書

選挙候補者　　　　　　（以下「甲」という。）と　　　　　　　　　　　（以下「乙」という。）とは、甲が選挙運動のために使用する自動車の運送について、次のとおり契約する。

１．使用目的
公職選挙法第１４１条に基づき、選挙運動の為に使用

２．使用車種及び登録番号　　

３．台　　数　　１台

　４．契約期間　　令和　　年　　月　　日　～　令和　　年　　月　　日　（　日間）
ただし、投票を行わないこととなったときは、その事由が生じた日までとする。
５．契約金額　　金　　　　　　　円（税込）
　　　　　　　　（内訳：１日につき　　　　　　　円（税込）×　日間）

６．請求及び支払
この契約に基づく契約金額については、甲に係る供託物が公職選挙法第９３条の規定により利尻富士町に帰属することにならない限りにおいて、乙は、利尻富士町議会議員及び利尻富士町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例に基づき利尻富士町長に対し請求するものとし、甲は請求に必要な手続を遅延なく行わなければならない。この場合において、乙が利尻富士町に請求することができる金額が契約金額に満たないときは、甲は乙に対し、不足額を速やかに支払うものとする。
ただし、甲に係る供託物が公職選挙法第９３条の規定により利尻富士町に帰属することとなった場合は、甲は乙に対し、契約金額全額を速やかに支払うものとする。

７．その他
この契約に定めるもののほか、必要な事項は、民法その他法令に従い、甲乙協議の上、決定
する。

この契約を証するため、本書２通を作成し、甲乙記名押印の上、各自１通を保有する。

令和　　年　　月　　日

甲　　　　　　　　　　選挙候補者

住　所

氏　名　  　　 　　　　　　　　　　　 　　　　　　　㊞

乙　　住　所

氏名又は名称　　　　　　　　　 　　　　　　　 　　　㊞

代表者氏名（法人の場合）　　　　　　　　　　　　　　㊞
選挙運動用自動車賃貸借契約書

選挙候補者　　　　　　（以下「甲」という。）と　　　　　　　　　　　（以下「乙」という。）とは、甲が選挙運動のために使用する自動車の賃貸借について、次のとおり契約する。

１．使用目的
公職選挙法第１４１条に基づき、選挙運動の為に使用

２．使用車種及び登録番号　　

　３．契約期間　　令和　　年　　月　　日　～　令和　　年　　月　　日　（　日間）
ただし、投票を行わないこととなったときは、その事由が生じた日までとする。
４．契約金額　　金　　　　　　　円（税込）
　　　　　　　　（内訳：１日につき　　　　　　　円（税込）×　日間）

５．使用上の義務等
甲は、法令に従い当該自動車を運行する義務及び乙の定める約款に従う義務を負う。

６．請求及び支払
この契約に基づく契約金額については、甲に係る供託物が公職選挙法第９３条の規定により利尻富士町に帰属することにならない限りにおいて、乙は、利尻富士町議会議員及び利尻富士町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例に基づき利尻富士町長に対し請求するものとし、甲は請求に必要な手続を遅延なく行わなければならない。この場合において、乙が利尻富士町に請求することができる金額が契約金額に満たないときは、甲は乙に対し、不足額を速やかに支払うものとする。
ただし、甲に係る供託物が公職選挙法第９３条の規定により利尻富士町に帰属することとなった場合は、甲は乙に対し、契約金額全額を速やかに支払うものとする。

７．その他
この契約に定めるもののほか、必要な事項は、民法その他法令に従い、甲乙協議の上、決定
する。

この契約を証するため、本書２通を作成し、甲乙記名押印の上、各自１通を保有する。

令和　　年　　月　　日

甲　　　　　　　　　　選挙候補者

住　所

氏　名　  　　 　　　　　　　　　　　 　　　　　　　㊞

乙　　住　所

氏名又は名称　　　　　　　　　 　　　　　　　 　　　㊞

代表者氏名（法人の場合）　　　　　　　　　　　　　　㊞
選挙運動用自動車燃料供給契約書

選挙候補者　　　　　　（以下「甲」という。）と　　　　　　　　　　　（以下「乙」という。）とは、甲が選挙運動のために使用する自動車の燃料供給について、次のとおり契約する。

１．供給する期間　　令和　　年　　月　　日　～　令和　　年　　月　　日　（　日間）
ただし、投票を行わないこととなったときは、その事由が生じた日までと
する。
２．供給場所　　所在地　　
　　　　　　　　名　称　　

３．供給を受ける自動車の使用車種及び登録番号　　

　４．契約金額　　金　　　　　　　円（税込）
　　　　　　　　（単価１リットルあたり　　　円（税込）とし、期間中の供給総量に単価を乗じて得た金額とする。）

５．請求及び支払
この契約に基づく契約金額については、甲に係る供託物が公職選挙法第９３条の規定により利尻富士町に帰属することにならない限りにおいて、乙は、利尻富士町議会議員及び利尻富士町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例に基づき利尻富士町長に対し請求するものとし、甲は請求に必要な手続を遅延なく行わなければならない。この場合において、乙が利尻富士町に請求することができる金額が契約金額に満たないときは、甲は乙に対し、不足額を速やかに支払うものとする。
ただし、甲に係る供託物が公職選挙法第９３条の規定により利尻富士町に帰属することとなった場合は、甲は乙に対し、契約金額全額を速やかに支払うものとする。

６．その他
この契約に定めるもののほか、必要な事項は、民法その他法令に従い、甲乙協議の上、決定
する。

この契約を証するため、本書２通を作成し、甲乙記名押印の上、各自１通を保有する。

令和　　年　　月　　日

甲　　　　　　　　　　選挙候補者

住　所

氏　名　  　　 　　　　　　　　　　　 　　　　　　　㊞

乙　　住　所

氏名又は名称　　　　　　　　　 　　　　　　　 　　　㊞

代表者氏名（法人の場合）　　　　　　　　　　　　　　㊞
選挙運動用自動車運転手契約書

選挙候補者　　　　　　（以下「甲」という。）と　　　　　　　　　　　（以下「乙」という。）とは、甲が公職選挙法第１４１条に定める選挙運動用自動車の運転について、次のとおり契約する。

１．業務内容
公職選挙法に定める、選挙運動用自動車の運転

　２．契約期間　　令和　　年　　月　　日　～　令和　　年　　月　　日　（　日間）
ただし、投票を行わないこととなったときは、その事由が生じた日までと
する。
３．運転する自動車の使用車種及び登録番号　　

４．契約金額　　金　　　　　　　円（税込）
　　　　　　　　（内訳：１日につき　　　　　　　円（税込）×　日間）

５．請求及び支払
この契約に基づく契約金額については、甲に係る供託物が公職選挙法第９３条の規定により利尻富士町に帰属することにならない限りにおいて、乙は、利尻富士町議会議員及び利尻富士町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例に基づき利尻富士町長に対し請求するものとし、甲は請求に必要な手続を遅延なく行わなければならない。この場合において、乙が利尻富士町に請求することができる金額が契約金額に満たないときは、甲は乙に対し、不足額を速やかに支払うものとする。
ただし、甲に係る供託物が公職選挙法第９３条の規定により利尻富士町に帰属することとなった場合は、甲は乙に対し、契約金額全額を速やかに支払うものとする。

６．その他
この契約に定めるもののほか、必要な事項は、民法その他法令に従い、甲乙協議の上、決定
する。

この契約を証するため、本書２通を作成し、甲乙記名押印の上、各自１通を保有する。

令和　　年　　月　　日

甲　　　　　　　　　　選挙候補者

住　所

氏　名　  　　 　　　　　　　　　　　 　　　　　　　㊞

乙　　住　所

氏　名      　　　　　　　　　 　　　　　　　 　　　㊞

印

収　入
印　紙

選挙運動用ビラ作成契約書

選挙候補者　　　　　　（以下「甲」という。）と　　　　　　　　　
（以下「乙」という。）とは、甲の使用する選挙運動用ビラの作成について、次のとおり契約
する。

１．品　　名　　公職選挙法第１４２条第１項第７号に定めるビラ

２．作成枚数　　　　　　　　枚

　３．契約金額　　金　　　　　　　円（税込）
　　          　（単価　　円　　銭（税込）×　　　　　　枚）

４．請求及び支払
この契約に基づく契約金額については、甲に係る供託物が公職選挙法第９３条の規定により利尻富士町に帰属することにならない限りにおいて、乙は、利尻富士町議会議員及び利尻富士町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例に基づき利尻富士町長に対し請求するものとし、甲は請求に必要な手続を遅延なく行わなければならない。この場合において、乙が利尻富士町に請求することができる金額が契約金額に満たないときは、甲は乙に対し、不足額を速やかに支払うものとする。
ただし、甲に係る供託物が公職選挙法第９３条の規定により利尻富士町に帰属することとなった場合は、甲は乙に対し、契約金額全額を速やかに支払うものとする。

５．その他
この契約に定めるもののほか、必要な事項は、民法その他法令に従い、甲乙協議の上、決定
する。

この契約を証するため、本書２通を作成し、甲乙記名押印の上、各自１通を保有する。

令和　　年　　月　　日

甲　　　　　　　　　　選挙候補者

住　所

氏　名　  　　 　　　　　　　　　　　 　　　　　　　㊞

乙　　住　所

氏名又は名称　　　　　　　　　 　　　　　　　 　　　㊞

代表者氏名（法人の場合）　　　　　　　　　　　　　　㊞

印

収　入
印　紙

選挙運動用ポスター作成契約書

選挙候補者　　　　　　（以下「甲」という。）と　　　　　　　　　　
（以下「乙」という。）とは、甲の使用する選挙運動用ポスターの作成について、次のとおり契約
する。

１．品　　名　　公職選挙法第１４３条第１項第５号に定めるポスター

２．作成枚数　　　　　　　　枚

　３．契約金額　　金　　　　　　　円（税込）
　　            （単価　　　　　円（税込）×　　　　　　枚）

４．請求及び支払
この契約に基づく契約金額については、甲に係る供託物が公職選挙法第９３条の規定により利尻富士町に帰属することにならない限りにおいて、乙は、利尻富士町議会議員及び利尻富士町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例に基づき利尻富士町長に対し請求するものとし、甲は請求に必要な手続を遅延なく行わなければならない。この場合において、乙が利尻富士町に請求することができる金額が契約金額に満たないときは、甲は乙に対し、不足額を速やかに支払うものとする。
ただし、甲に係る供託物が公職選挙法第９３条の規定により利尻富士町に帰属することとなった場合は、甲は乙に対し、契約金額全額を速やかに支払うものとする。

５．その他
この契約に定めるもののほか、必要な事項は、民法その他法令に従い、甲乙協議の上、決定
する。

この契約を証するため、本書２通を作成し、甲乙記名押印の上、各自１通を保有する。

令和　　年　　月　　日

甲　　　　　　　　　　選挙候補者

住　所

氏　名　  　　 　　　　　　　　　　　 　　　　　　　㊞

乙　　住　所

氏名又は名称　　　　　　　　　 　　　　　　　 　　　㊞

代表者氏名（法人の場合）　　　　　　　　　　　　　　㊞

様式第１号（第２条関係）

選挙運動用自動車の使用の契約届出書
　　
年　　月　　日

　利尻富士町選挙管理委員会委員長　様

                            　　　　    　　年　　月　　日執行                    　　選挙
　
　                           　　　　 候補者氏名       　　　　　　　　　 ㊞
　
次のとおり選挙運動用自動車の使用の契約を締結したので届け出ます。

１　一般乗用旅客自動車運送事業者との契約による場合
契約年月日	契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名	契約内容	備　考	
		運送契約期間	運送契約金額		
年   月　 日			　　　　円		
年   月　 日			　　　　円		
年   月　 日			　　　　円		

２　１に掲げる場合以外の場合
項目

区分	契約年月日	契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名	契約内容	備　考	
			借入期間等	契約金額		
自動車の
借入れ	年　月　日			　　　　円		
燃料代	年　月　日			　　　　円		
運転手の雇用	年　月　日			　　　　円		
備　考
１　契約届出書には、契約書の写しを添付してください。
２　２の「契約内容」欄の「借入期間等」には、「自動車の借入れ」にあっては借入期間を、「燃料代」にあっては燃料供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を、「運転手の雇用」にあっては雇用期間を記載してください。
３　「燃料代」にあっては、単価契約を締結した場合には、「備考」欄に契約単価を記載してく
ださい。（なお、２の「契約内容」欄の「契約金額」には、契約の見込額を記載して差し支えありません。）

様式第２号（第２条関係）

選挙運動用ビラ作成契約届出書

　　年　　月　　日

　利尻富士町選挙管理委員会委員長　様

                            　　　　　　　　年　　月　　日執行                    　　選挙
　
　                           　　　　 候補者氏名       　　　　　　　　　 ㊞

　次のとおり選挙運動用ビラの作成契約を締結したので届け出ます。

契約年月日	契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名	契約内容	備　考	
		作成契約枚数	作成契約金額		
年　月　日		枚	円		
年　月　日		枚	円		
備　考
　契約届出書には、契約書の写しを添付してください。

様式第３号（第２条関係）

選挙運動用ポスター作成契約届出書

　　年　　月　　日

　利尻富士町選挙管理委員会委員長　様

                                            年　　月　　日執行                    　　選挙
　
　                           　　　　 候補者氏名       　　　　　　　　　 ㊞

　次のとおり選挙運動用ポスターの作成契約を締結したので届け出ます。

契約年月日	契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名	契約内容	備　考	
		作成契約枚数	作成契約金額		
年　月　日		枚	円		
年　月　日		枚	円		
備　考
　契約届出書には、契約書の写しを添付してください。

様式第４号（第３条関係）

選挙運動用自動車燃料代確認申請書

年　　月　　日

　利尻富士町選挙管理委員会委員長　様

                              　　　　　　　年　　月　　日執行                    　　選挙
　
　                           　　　　 候補者氏名       　　　　　　　　　 ㊞

次の選挙運動用自動車燃料代につき、利尻富士町議会議員及び利尻富士町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第４条第２号イの規定による確認を受けたいので申請します。

１　契約年月日　　　　　年　　月　　日

２　契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに
法人にあってはその代表者の氏名

３  燃料供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号

４　確認申請金額　　　　　　　　　　　　円
	購入金額	左のうち確認済み
又は確認申請金額	
前回までの累計金額(a)	円	円	
今回の購入金額(b)	円	　       　　　　　　　円	
燃料代計 (a)＋(b)	円	円	
備　　　　　考			
備　考
　１　この申請書は、燃料供給業者ごとに別々に候補者から利尻富士町町選挙管理委員会に提出して
ください。
２　この申請書は、選挙運動用自動車の燃料代について公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
３　「燃料供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」には、契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記載してください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
４　「前回までの累計金額(ａ)」の欄には、他の燃料供給業者から購入した金額をも含めて記載してください。

様式第５号（第３条関係）

選挙運動用ビラ作成枚数確認申請書

年　　月　　日

　利尻富士町選挙管理委員会委員長　様

                            　　　　　　　　年　　月　　日執行                    　　選挙
　
　                           　　　　 候補者氏名       　　　　　　　　　 ㊞

　次の選挙運動用ビラ作成枚数につき、利尻富士町議会議員及び利尻富士町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第８条の規定による確認を受けたいので申請します。

１　契約年月日　　　　　年　　月　　日

２　契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに
法人にあってはその代表者の氏名

３　確認申請枚数　　　　　　　　　枚
	作成枚数	左のうち確認済み
又は確認申請枚数	
前回までの累計枚数(a)	枚	枚	
今回の枚数(b)	枚	　       　　　　　　　枚	
枚数計 (a)＋(b)	枚	枚	
備　　　　　考			
備　考
　１　この申請書は、ビラ作成業者ごとに別々に候補者から利尻富士町選挙管理委員会に提出してください。
　２　この申請書は、選挙運動用ビラ作成枚数について公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
３　「前回までの累計枚数(ａ)」の欄には、他のビラ作成業者によって作成された枚数をも含めて記載してください。

様式第６号（第３条関係）

選挙運動用ポスター作成枚数確認申請書

年　　月　　日
　
利尻富士町選挙管理委員会委員長　様

                                            年　　月　　日執行                    　　選挙
　
　                           　　　　 候補者氏名       　　　　　　　　　 ㊞

次の選挙運動用ポスター作成枚数につき、利尻富士町議会議員及び利尻富士町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第11条の規定による確認を受けたいので申請します。

１　契約年月日　　　　　年　　月　　日

２　契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに
法人にあってはその代表者の氏名

３　確認申請枚数　　　　　　　　　枚
	作成枚数	左のうち確認済み
又は確認申請枚数	
前回までの累計枚数(a)	枚	枚	
今回の枚数(b)	枚	　       　　　　　　　枚	
枚数計 (a)＋(b)	枚	枚	
備　　　　　考			
備　考
　１　この申請書は、ポスター作成業者ごとに別々に候補者から利尻富士町選挙管理委員会に提出してください。
２　この申請書は、選挙運動用ポスター作成枚数について公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
３　「前回までの累計枚数(ａ)」の欄には、他のポスター作成業者によって作成された枚数をも含めて記載してください。

様式第１０号（その１）（第５条関係）

選挙運動用自動車使用証明書（自動車）

年　　月　　日
　
                                            年　　月　　日執行                    　　選挙
　
　                           　　　　 候補者氏名       　　　　　　　　　 ㊞

次のとおり選挙運動用自動車を使用したものであることを証明します。

運送等契約区分
（該当する方の番号に○を
してください。）	１	一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約である場合	２	左に掲げる場合
以外の場合	
運送事業者等の氏名又は名称及び住所並びに
法人にあってはその代表者の氏名		
車種及び自動車登録番号
又は車両番号	運送等年月日	運送等金額	備　　　　　考	
	年　　月　　日	円		
	年　　月　　日	円		
	年　　月　　日	円		
	年　　月　　日	円		
	年　　月　　日	円		
備　考
　１　この証明書は、使用の実績に基づいて、運送事業者等ごとに別々に作成し、候補者から運送事業者等に提出してください。
　２　運送事業者等が利尻富士町に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。
　３　この証明書を発行した候補者について、供託物が没収された場合には、運送事業者等は利尻富士町に支払を請求することはできません。
　４　公費負担の限度額は、選挙運動用自動車１台につき１日当たり次の金額までです。
　　（１）一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約による場合　　64,500円
　　（２）（１）以外の場合　　　　　　　　　　　　　　　　　　　15,800円
　５　同一の日において一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約（「運送等契約区分」欄の１）とそれ以外の契約（「運送等契約区分」欄の２）とのいずれもが締結された場合には、公費負担の対象となるのは候補者の指定するどちらかの契約に限られていますので、その指定した契約のみについて記載してください。
　６　同一の日において一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約又はそれ以外の契約により２台以上の選挙運動用自動車が使用される場合には、公費負担の対象となるのは候補者の指定する１台に限られていますので、その指定をした１台のみについて記載してください。
　７　５の場合には候補者の指定した契約以外の契約及び６の場合には候補者の指定した選挙運動用自動車以外の選挙運動用自動車については、利尻富士町に支払を請求することはできません。

様式第１０号（その２）（第５条関係）

選挙運動用自動車使用証明書（燃料）

年　　月　　日
　
                                            年　　月　　日執行                    　　選挙
　
　                           　　　　   　　　　　  候補者氏名       　　　　　　　　　 ㊞

次のとおり選挙運動用自動車の燃料を使用したものであることを証明します。

燃料供給業者の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名	

燃料供給年月日	燃料の供給を受けた
選挙運動用自動車の
自動車登録番号又は車両番号	燃料供給量	燃料供給金額	備　　考	
年　　月　　日		ℓ	円		
年　　月　　日		ℓ	円		
年　　月　　日		ℓ	円		
年　　月　　日		ℓ	円		
年　　月　　日		ℓ	円		
備　考
　１　この証明書は、燃料の供給の実績に基づいて、燃料供給業者ごとに別々に作成し、候補者から給油伝票（燃料の供給を受けた日付、燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号のうち自動車登録規則（昭和45年運輸省令第７号）第13条第１項第４号に規定する４けた以下のアラビア数字又は車両番号のうち道路運送車両法施行規則（昭和26年運輸省令第74号）第36条の17第１項第４号若しくは第36条の18第１項第３号に規定する４けた以下のアラビア数字、燃料供給量及び燃料供給金額が記載された書面で、燃料供給業者から給油の際に受領したものをいう。以下同じ。）の写しを添えて、候補者から燃料供給業者に提出してください。
　２　「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」欄には、契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記載してください。
　３　「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」欄、「燃料供給量」欄及び「燃料供給金額」欄は、燃料の供給を受けた日ごとに記載してください。
　４　燃料供給業者が利尻富士町に支払を請求するときは、この証明書及び給油伝票の写しを請求書に添付してください。
　５　この証明書を発行した候補者について、供託物が没収された場合には、燃料供給業者は、利尻富士町に支払を請求することはできません。
６　公費負担の限度額は、候補者から燃料供給業者に提出された確認書に記載された金額までです。

様式第１０号（その３）（第５条関係）

選挙運動用自動車使用証明書（運転手）

年　　月　　日
　
                                            年　　月　　日執行                    　　選挙
　
　                           　　　　   　　　　　  候補者氏名       　　　　　　　　　 ㊞

次のとおり選挙運動用自動車の運転手を使用したものであることを証明します。

運転手の氏名及び住所	住所	
	氏名	
雇用年月日	報　酬　の　額	備　　　　　考	
年　　月　　日	円		
年　　月　　日	円		
年　　月　　日	円		
年　　月　　日	円		
年　　月　　日	円		
備　考
　１　この証明書は、運転手の雇用の実績に基づいて、運転手ごとに別々に作成し、候補者から運転手に提出してください。
　２　「備考」欄には、選挙運動期間中に使用した選挙運動用自動車の台数を使用した日ごとに記載してください。
　３　運転手が利尻富士町に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。
　４　この証明書を発行した候補者について、供託物が没収された場合には、運転手は利尻富士町に支払を請求することはできません。
５　公費負担の限度額は、選挙運動用自動車１台につき１日を通じて12,500円までです。
６　同一の日において２人以上の選挙運動用自動車の運転手が雇用された場合には、公費負担の対象となるのは候補者の指定する１人に限られていますので、その指定した１人のみについて記載してください。
７　候補者の指定した運転手以外の運転手は、利尻富士町に支払を請求することはできません。

様式第１１号（第５条関係）

選挙運動用ビラ作成証明書

年　　月　　日
　
                            　　　　　　　  年　　月　　日執行                    　　選挙
　
　                           　　　　   　　　　　  候補者氏名       　　　　　　　　　 ㊞

次のとおり選挙運動用ビラを作成したものであることを証明します。

ビラ作成業者の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名		
作　成　枚　数	枚	
作　成　金　額	円	
備　　　　　考		
備　考
　１　この証明書は、ビラの作成の実績に基づいて、ビラ作成業等ごとに別々に作成し、候補者からビラ作成業者に提出してください。
　２　ビラ作成業者が利尻富士町に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。
　３　この証明書を発行した候補者について、供託物が没収された場合には、ビラ作成業者は利尻富士町に支払を請求することはできません。
　４　１人の候補者を通じて公費負担の対象となる枚数及びそれぞれの契約に基づく公費負担の限度額は次のとおりです。
　　（１）枚　数　　町　長　5,000枚、町議会議員　1,600枚
　　（２）限度額　　7円51銭（単価）×（１）の枚数＝限度額

様式第１２号（第５条関係）

選挙運動用ポスター作成証明書

年　　月　　日
　
                           　　　　　　　　 年　　月　　日執行                    　　選挙
　
　                           　　　　   　　　　　  候補者氏名       　　　　　　　　　 ㊞

次のとおり選挙運動用ポスターを作成したものであることを証明します。

ポスター作成業者の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名		
作　成　枚　数	枚	
作　成　金　額	円	
当該選挙区におけるポスター掲示場数	箇所	
備　考
　１　この証明書は、ポスターの作成の実績に基づいて、ポスター作成業等ごとに別々に作成し、候補者からポスター作成業者に提出してください。
　２　ポスター作成業者が利尻富士町に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付して下さい。
　３　この証明書を発行した候補者について、供託物が没収された場合には、ポスター作成業者は利尻富士町に支払を請求することはできません。
　４　１人の候補者を通じて公費負担の対象となる枚数及びそれぞれの契約に基づく公費負担の限度額は次のとおりです。
　　（１）枚　数　当該選挙区（当該選挙が行われる区域）におけるポスター掲示場数×１枚
　　（２）限度額　

(1円未満の端数は切上げ)

 525円6銭×ポスター掲示場数＋310,500円　
ポスター掲示場数
(注)　公費負担額は、４(２)の単価と実際の作成契約による単価のいずれか低い金額に、確認枚数と実際の作成枚数のいずれか少ない枚数を乗じた金額です。

様式第１３号（第６条関係）

請　　　求　　　書
（選挙運動用自動車の使用）

年　　月　　日
　利尻富士町長　様

      住所
                          
　  氏名（名称） 　　　　　　　　　　　　　㊞
（法人にあっては、その代表者の氏名も記入する）

利尻富士町議会議員及び利尻富士町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第４条の規定により、次の金額の支払を請求します。

１　請求金額　　　　　　　　　　　　　　円
２　内　　訳　　　　　別紙請求内訳書のとおり
３　選 挙 名　　　　　年　　月　　日執行　　　　　　　　選挙
４　候補者の氏名
５　振 込 先
金融機関名		本・支店名		
口座種別		口座番号		
フリガナ		
口座名義		
備　考
　１　この請求書は、候補者から受領した選挙運動用自動車使用証明書（燃料代の請求の場合には、このほかに選挙運動用自動車燃料代確認書及び給油伝票（燃料の供給を受けた日付、燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号のうち自動車登録規則（昭和45年運輸省令第７号）第13条第１項第４号に規定する４けた以下のアラビア数字又は番号のうち道路運送車両法施行規則（昭和26年運輸省令第74号）第36条の17第１項第４号若しくは第36条の18第１項第３号に規定する４けた以下のアラビア数字、燃料供給量及び燃料供給金額が記載された書面で、燃料供給業者から給油の際に受領したものをいう。以下同じ。）の写し）とともに、選挙の期日後速やかに利尻富士町選挙管理委員会に提出してください。
　２　候補者が供託物を没収された場合には、利尻富士町に支払を請求することはできません。
　３　燃料代の請求は、契約届出書に記載された選挙運動用自動車に供給したもので、選挙運動用自動車燃料代確認書に記載された「確認金額」の範囲内に限られています。

（別紙）その１

請　　求　　内　　訳　　書
（一般乗用旅客自動車運送業者との運送契約により選挙運動用自動車を使用した場合）

使用年月日	運送金額(ア)	基準限度額(イ)	請求金額	備　考	
年　　月　　日	円×１台＝
円	64,500円×１台＝
64,500円	円		
年　　月　　日	円×１台＝
円	64,500円×１台＝
64,500円	円		
年　　月　　日	円×１台＝
円	64,500円×１台＝
64,500円	円		
年　　月　　日	円×１台＝
円	64,500円×１台＝
64,500円	円		
年　　月　　日	円×１台＝
円	64,500円×１台＝
64,500円	円		
計			円		
備　考
　「請求金額」欄には、（ア）又は（イ）のうちいずれか少ない方の額を記載してください。

（別紙）その２

請　　求　　内　　訳　　書
（一般乗用旅客自動車運送業者以外の者との契約により選挙運動用自動車を使用した場合）

（１）自動車の借入れ
使用年月日	借入金額(ア)	基準限度額(イ)	請求金額	備　考	
年　　月　　日	円×１台＝
円	15,800円×１台＝
15,800円	円		
年　　月　　日	円×１台＝
円	15,800円×１台＝
15,800円	円		
年　　月　　日	円×１台＝
円	15,800円×１台＝
15,800円	円		
年　　月　　日	円×１台＝
円	15,800円×１台＝
15,800円	円		
年　　月　　日	円×１台＝
円	15,800円×１台＝
15,800円	円		
計			円		
備　考
１　「借入金額」欄は、借入期間ではなく選挙運動期間のみの額を記載してください。
　２　「請求金額」欄には、（ア）又は（イ）のうちいずれか少ない方の額を記載してください。

（別紙）その２

請　　求　　内　　訳　　書
（一般乗用旅客自動車運送業者以外の者との契約により選挙運動用自動車を使用した場合）

（２）燃料代
販売年月日	燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号	販売金額
(ア)	基準限度額
(イ)	請求金額	備　考	
年　月　日		円×　　ℓ＝
円				
年　月　日		円×　　ℓ＝
円				
年　月　日		円×　　ℓ＝
円				
年　月　日		円×　　ℓ＝
円				
年　月　日		円×　　ℓ＝
円				
計		円	円	円		
備　考
１　「基準限度額」の計欄には、確認書に記載された額の合計額を記載してください。
２　「請求金額」の計欄には、(ア)の計欄又は(イ)の計欄のうち、いずれか少ない方の額を記載してく
ださい。
３　「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」欄には、契約届出書に記
載された選挙運動用の自動車の自動車登録番号又は車両番号を記載してください。
４　「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」欄及び（ア）欄は、燃料の供給を受けた日ごとに記載してください。

（別紙）その２

請　　求　　内　　訳　　書
（一般乗用旅客自動車運送業者以外の者との契約により選挙運動用自動車を使用した場合）

（３）運転手
雇用年月日	報酬（ア）	基準限度額（イ）	請求金額	備　考	
年　月　日	円	12,500円	円		
年　月　日	円	12,500円	円		
年　月　日	円	12,500円	円		
年　月　日	円	12,500円	円		
年　月　日	円	12,500円	円		
計			円		
備　考
「請求金額」欄には、(ア)又は(イ)のうち、いずれか少ない方の額を記載してください。

様式第１４号（第６条関係）

請　　　求　　　書
（選挙運動用ビラの作成）

年　　月　　日
　利尻富士町長　様

      住所
                          
　  氏名（名称） 　　　　　　　　　　　　　㊞
（法人にあっては、その代表者の氏名も記入する）

利尻富士町議会議員及び利尻富士町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第８条の規定により、次の金額の支払を請求します。

１　請求金額　　　　　　　　　　　　　　円
２　内　　訳　　　　　別紙請求内訳書のとおり
３　選 挙 名　　　　　年　　月　　日執行　　　　　　　　選挙
４　候補者の氏名
５　振 込 先
金融機関名		本・支店名		
口座種別		口座番号		
フリガナ		
口座名義		
備　考
　１　この請求書は、候補者から受領した選挙運動用ビラ作成枚数確認書及び選挙運動用ビラ作成証明書とともに、選挙の期日後速やかに利尻富士町選挙管理委員会に提出してください。
　２　候補者が供託物を没収された場合には、利尻富士町に支払を請求することはできません。
　３　この請求書には、作成したビラの見本１枚（２種類の場合は各１枚）を添付してください。

（別紙）

請　　求　　内　　訳　　書
（選挙運動用ビラの作成）

作成金額	基準限度額	請求金額	
単価
Ａ	枚数
Ｂ	金額
Ａ×Ｂ＝Ｃ	単価
Ｄ	枚数
Ｅ	金額
Ｄ×Ｅ＝Ｆ	単価
Ｇ	枚数
Ｈ	金額
Ｇ×Ｈ＝Ｉ	
円	枚	円	7.51
円	枚	円	円	枚	円	
備　考
１　Ｅ欄には、選挙運動用ビラ作成枚数確認書により確認された作成枚数を記載してください。
２　Ｇ欄には、Ａ欄とＤ欄とを比較して少ない方の額を記載してください。
３　Ｈ欄には、Ｂ欄とＥ欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。

様式第１５号（第６条関係）

請　　　求　　　書
（選挙運動用ポスターの作成）

年　　月　　日
　利尻富士町長　様

      住所
                          
　  氏名（名称） 　　　　　　　　　　　　　㊞
（法人にあっては、その代表者の氏名も記入する）

利尻富士町議会議員及び利尻富士町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第11条の規定により、次の金額の支払を請求します。

１　請求金額　　　　　　　　　　　　　　円
２　内　　訳　　　　　別紙請求内訳書のとおり
３　選 挙 名　　　　　年　　月　　日執行　　　　　　　　選挙
４　候補者の氏名
５　振 込 先
金融機関名		本・支店名		
口座種別		口座番号		
フリガナ		
口座名義		
備　考
　１　この請求書は、候補者から受領した選挙運動用ポスター作成枚数確認書及び選挙運動用ポスター作成証明書とともに、選挙の期日後速やかに利尻富士町選挙管理委員会に提出してください。
　２　候補者が供託物を没収された場合には、利尻富士町に支払を請求することはできません。

（別紙）

請　　求　　内　　訳　　書
（選挙運動用ポスターの作成）

当該選挙における
ポスター掲示場数	作成金額	基準限度額	請求金額	
	単価
Ａ	枚数
Ｂ	金額
Ａ×Ｂ＝Ｃ	単価
Ｄ	枚数
Ｅ	金額
Ｄ×Ｅ＝Ｆ	単価
Ｇ	枚数
Ｈ	金額
Ｇ×Ｈ＝Ｉ	
箇所	円	枚	円	円	枚	円	円	枚	円	
備　考
　１　「当該選挙におけるポスター掲示場数」の欄には、選挙運動用ポスター作成証明書の当該選挙におけるポスター掲示場数を記載してください。
２　Ｄ欄には、次により算出した額を記載してください。

(1円未満の端数は切上げ)

 525円6銭×ポスター掲示場数＋310,500円　
ポスター掲示場数
　３　Ｅ欄には、確認書により確認された作成枚数を記載してください。
　４　Ｇ欄には、Ａ欄とＤ欄とを比較して少ない方の額を記載してください。
　５　Ｈ欄には、Ｂ欄とＥ欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。