様式第１号（第３条関係）

利尻富士町地域防災・複合交流施設「本泊小学校」
使用承認申請書

使用施設名	利尻富士町地域防災・複合交流施設「本泊小学校」	
使用目的	参加人員　　　　名	
使用日時	自　平成　　年　　月　　日　午前後　　時　　分
至　平成　　年　　月　　日　午前後　　時　　分	
使用備品
使用用具		
実施したい離島交流活動内容		
その他特記事項		
　　上記のとおり使用したいので承認されるよう申請します。
　　　　平成　　年　　月　　日
　　　利尻富士町長　様
使用団体名　　　　　　　　　　　
使用責任者